Туберкулез легких

Кроме гигиено-диэтетического режима, в специализированных туберкулезных госпиталях применялись все те мероприятия консервативной терапии, которые использовались в противотуберкулезных стационарных учреждениях мирного времени.
По данным различных госпиталей, кроме обычных в туберкулезной практике медикаментозных средств, при менялась десенсибилизирующая терапия подкожными инъекциями 0,25% хлористого кальция, аутогеж»-терапия и гемотрансфузин, сульфаниламидные препараты, витаминотерапия, ионофорез с кальцием, дионином, бромом по методу В. И. Клы-шка. облучение кварцевой лампой при туберкулезе лимфатических узлов и ограниченных серозитах и т. д.
Вполне понятно, что туберкулезные госпитали пе ставили себе задачи максимального возвращения туберкулезных больных в строй и в этом отношении строго руководствовались приказом Наркомата обороны, увольняя в запас и вовсе из армии больных с активными формами туберкулеза.

Госпитальный режим специализированных эвакогоспиталей строился по типу санаторного режима довоепного времени. Этому способствовало в ряде случаев то обстоятельство, что госпитали были развернуты на базе довоенных туберкулезных санаториев или туберкулезных институтов.
Рациональное лечебное питание было основным элементом комплексной консервативной тершшн.
Наблюдения по одному из специализированных госпиталей показали, что по нормативам госпитальных пайков с добавлением для показанных больных ежедневно 50 г рыбьего жира и '30 г пекарских дрожжей можно было проводить рациональное лечебное питание, обеспечивающее 3 600—4 000 калорий. Это диэтетическое питание по наблюдениям в госпитале давало эффективный прирост веса за один месяц в среднем в 1,8 кг, за 1 1/2 месяца— 2,4 кг и за 2 месяца —3,3 кг, а в среднем по госпиталю прибавка веса больных равпялась 60 г в день,
Сопоставление этих данных с довоенными наблюдениями, разработанными по санаторию имени Чехова Мособлзцравотдела и по санаторию «Захарьино» Центрального туберкулезного института, показано.
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
1. Питание в туберкулёзных госпиталях во время Великой Отечественной войпы в 1942-—llJ43 гг. качественно, но не количественно было лишь немного ниже, чем в довоенных санаториях.
2. Питание в туберкулезных госпиталях в 1944—1945 гг. ни качественно, ни количественно яс уступало довоенному санаторному питанию.
3. Состав туберкулезных больных в некоторых госпиталях был более тяшелым, чем в довоенных санаториях, но прирост веса у них в среднем был не ниже довоенных прибавок в весе в санаториях.
Таким образом, можно подчеркнуть, что в самый тяжелый период войны партия и советское правительство, проявляя исключительную заботу и внимание к лечению раненых н больных, обеспечили питание для туберкулезных больных в специализированных госпиталях по санаторным нормативам, что в большой степени отразилось на положительных результатах госпитального лечения.

Двусторонний искусственный пневмоторакс дал вдвое большее число пневмоплевритов. Помимо тяжести процесса, здесь играло роль двойное количество полостей, в которых может возникнуть пневмоплеврит. Неэффективный и эффективный двусторонний пневмоторакс дал приблизительно одинаковое число пневмоплевритов. При одностороннем пневмотораксе, наоборот, эффективный пневмоторакс дал значительно меньше осложнений выпотом (19,0%), чем неэффективные (29,0%).
Вопрос о длительности лечения искусственным пневмотораксом, который осложнялся выпотом, в госпитале обычно не решался. Преходящие выпоты в течение искусственного пневмоторакса были частым явлением, Во многих случаях искусственный пневмоторакс все-таки удавалось продолжать.
Гнойные плевриты в первые месяцы ведения пневмоторакса обычно появлялись нечасто (0,9%).
Все эти дапные, однако, служат характеристикой только ближайших результатов. Отдаленные же результаты не поддаются учету, так как больные с полноцепным или относительно эффективным пневмотораксом выписывались, демобилизовались и переходили под наблюдение диспансеров различных городов.
Большинство туберкулезных больных лечилось на этапах эвакуации консервативными методами, причем в неспециализированных госпиталях это были различные виды медикаментозной терапии, а с момента поступления в специализированные госпитали на первом месте был гигиено-диэтетический режим.

Полная каустика плевральных спаек повысила эффективность еще на 24,2% случаев. При частичной каустике только в части случаев мошпо было говорить о том, что достигнут относительный клинический эффект (еще 4,4% случаев), часть же частичных торакокаустик даже при ближайшем наблюдении оказалась неэффективной. При непережженных или не-пережигаемых спайках клиническое улучшение наблюдалось в 18,1% случаев, и потому эти газовые пузыри поддерживались, но без уверенности в стойкости эффекта.
При двустороннем искусственном пневмотораксе получено еще меньше хороших газовых пузырей при отсутствии плевральных сращений — всего в 4,3%. Полная торакокаустика сращений была произведена лишь в 8,4%). После частичной каустики в 21,8% паблюдадся клинический эффект в ближайшие месяцы наблюдения.
Пневмоплеврит осложнял все формы легочного туберкулеза, леченные искусственным пневмотораксом, в 28,6% случаев. Чаще всего он отмечен при диссеминированном туберкулезе (в 45,1%), почти так же часто при фиброзио-кавернозном (42,1%), реже при инфильтратнвном (21,7%) и меньше всего при ограниченных очаговых формах (8,3%) (Н. А. Шмелев).

Сдвиги в общем состоянии больных после применения искусственного пневмоторакса охарактеризованы следующим образом; полное восстановление компенсации —0,5%, улучшение — 53,4%, без перемен — 41,3%, ухудшение — 2,5%, смерть — 2,3%.
Анатомическая же характеристика эффективности представлена в следующей формулировке: закрытие каверн или рассасывание инфильтраций — 31,5%, без перемен — 58,5%, прогресеировавие — 10,0%. На основании этой краткой характеристики применения искусственного пневмоторакса показатель его эффективности составляет 20,0—35,0% всех случаев его применения. Несомненно также, что достаточно широкое применение корригирующих методов (торакокаустики) могло бы значительно повысить степень эффективности метода.
В специализированных госпиталях, организованных на базе научно-исследовательских учреждений, отмечается и более строгий отбор больных для вмешательства, и более строгая оценка эффективности.
В большинстве случаев (80,3%) пневмоторакс был односторонним, двусторонний же применялся в 19,7%. Двусторонний пневмоторакс, как и односторонний, чаше всего накладывался при инфильтративных легочных процессах.
Из всех случаев приме и синя пневмоторакса его моншо признать клинически эффективным в 44,0%. Однако пневмоторакс без спаек, правильно обволакивающий легкое, т. е. тот, который дает быстрый и стойкий эффект, встретился лишь в 12,8%.

Большие оперативные вмешательства, как торакопластика, экстраплевральный пневмоторакс шли дренаж каверны по Мопальди, требовали 6—8 месяцев предварительного госпитального лечения для снятия острой пневмонической фазы, а такие сроки лечения не всегда были приемлемы. В связи с этим хирургическая активность в туберкулезных госпиталях была меньше, нежели в туберкулезных стационарах мирного времени. Поданным различных специ а л и з и р о в а н н ы х эвакогоспиталей, искусственный пневмоторакс применялся в 5,0—15,0% к числу лечившихся тубер-иулезпых больных, а френикоалкоголизация, френикотомия, торакокау-стика тяжей — в 5,0—8,0%.
Если принять во внимание, что по ряду специализированных госпиталей количество легочнотуберкулезных больных, имевших прямые показания к активному вмешательству, составляло около 25,0% к числу лечившихся, то можно заключить, что активная терапия применялась примерно1 в половине показанных случаев. В неспециализированных же госпиталях и даже в некоторых специализированных активная терапия применялась erne реже.
В конечном счете, по материалам разработок историй болезни, искусственный пневмоторакс в госпитальной системе применялся в 9,8% случаев, операция же Якобеуса — в 4,1% к числу лечившихся пневмотораксом, а искусственный паралич диафрагмы — только в 0,9%.
По материалам разработок историй болезни, все случаи искусственного пневмоторакса распределяются следующим образом но формам туберкулеза.
При этом односторонний пневмоторакс применялся в 91,6% всех случаев,- двустороннее же вмешательство имело место лишь в 8,4%". К числу эффективных случаев пневмоторакса отнесено 54,0% односторонних и 51,0% двусторонних; 17,0% из всего количества оценено как «не-выяспившаяся эффективность» и только 20,0% отнесено к категории неэффективных. Этот повышенный оптимизм в оценке объясняется сравнительно коротким сроком пребывания больных в госпитале после начала лечения. Многолетний опыт учит, что при более длительном наблюдении некоторые случаи лечебного пневмоторакса, казавшиеся в начале эффективными, в дальнейшем не оправдывают этой оценки. Коротким сроком наблюдения объясняется и то обстоятельство, что осложнение пневмо-плевритом у больных с искусственным пневмотораксом отмечепо лишь в 9,6%. Эта цифра мала и для мирной обстановки, тем более опа преумспь-шеиа для периода войны, когда наклонность к поражению плевры составляла одну из главных особенностей течения туберкулезного процесса.
Достигнутые результаты в разработке документируются при этом следующими показателями.
Столь неопределенные показатели бацилл овыделепл я характерны только для начальной фазы лечения, что, впрочем, вполне понятно, так как для дальнейшего лечения больные выгшеывались из госпиталей и поступали под наблюдение диспансеров.

Лечение в специализированных госпиталях проводилось как консервативными, так и активными методами, Но ряду причин преобладали консервативные методы лечения.
Как уже было указано, около 2/3 легочных туберкулезных больных страдали такими формами туберкулеза (двусторонние диссеминированные процессы, хронический фиброзпо-кавернозный туберкулез с обсеменением, казеознап пневмония), которые либо вовсе не были показаны для активного вмешательства, либо требовали только двустороннего вмешательства, на которое больные не всегда соглашались.
Около 1/з всего состава легочных туберкулезных больных (ограниченные очаговые и диссеминированные формы, инфильтративные процессы) имели показания к оперативным вмешательствам, которые и производились о согласия больных.
Часто отказ от наложения искусственного пневмоторакса был вызван невозможностью или большими трудностями продолжения инсуффляций в условиях военного времени (оккупация постоянного места жительства больного) или в связи с отдаленностью туберкулезных диспансеров от постоянного места жительства. Нередко врачи воздерживались от вмешательства, учитывая опыт накопившихся клинических наблюдений и патоморфологических данных о склонности остро текущих туберкулезных процессов к эксеудагивпо-казеозиым реакциям (А. И. Струнов. В. Т. Швайцар, В. Г. Штефко, В. И. Пузик, Л. Е. Рабухип, Н. А. Шмелев и др.). Тем более не были показаны для лечения искусственным пневмотораксом больные е генерализованным туберкулезом.

Видно, что 2/3 всего состава больных пользовались госпитальным лечением не более 2 месяцев, около 1/4 лечились 2—4 месяца; на более же длительные сроки лечения оставалась приблизительно 1/10 часть больных. Иа несколько болев длительные сроки оставались больные с осложненными формами туберкулеза.
Нужно отметить, что на эти сроки в значительной мере накладывала свою печать военная специфика. В условиях военного времени для военнослужащих туберкулезных больных отпадает основная форма терапии — амбулаторное лечение, которое среди гражданских контипгентов обычно растягивается на многие месяцы и даже годы. Подобные сроки лечения несовместимы с пребыванием в рядах войск для рядового и сержантского состава и только в виде исключения могут быть приемлемы для офицеров. Поэтому, как только у больных угасала вспышка, они демобилизовались. Военная же специфика обусловливала и то обстоятельство, что большая группа больных с ограниченным очаговым туберкулезом направлялась для госпитального лечения в связи с незначительными обострениями и даже в связи с интеркуррентными заболеваниями. Нередко 20—30 дней оказывалось совершенно достаточно для полного восстановления общего состояния многих больных этой группы. Наряду с этим, в военно-полевой обстановке чаще, тем в мирных условиях, встречались бесперспективные остро протекающие формы туберкулеза. В результате всех этих моментов средние сроки лечения значительно сокращались по сравнению с обычными сроками стационарного лечения туберкулезных больных в системе гражданского здравоохранения.
Лечение больных ыа этапах эвакуации до специализированного эвакогоспиталя было исключительно симптоматическим и в основном сводилось к медикаментозным назначениям и улучшенному питанию.

ще задолго до Великой Отечественной войны была проведена большая организационная работа по созданию советской системы медицинской службы в армии. Была выдвинута и разработана система этапного лечения с эвакуацией по назначению от МСБ до глубокого тыла (Е, И. Смирнов).
В основу этой системы лечения были положены следующие важные принципы: преемственность в лечении ша всех этапах эвакуации, унификация лечебных приемов, обязательное внедрение ценных методов и лекарственных средств, эвакуация каждого раненого или больного именно на тот этап медицинской эвакуации, где он сможет получить необходимую ему медицинскую помощь соответственно характеру и тяжести поражения или заболевания.
Специализированные эвакогоспиталя были призваны сыграть решающую роль в деле скорейшего восстановления боеспособности или трудоспособности солдат п офицеров, и они эту ответственную задачу выполнили с честью,
В частности, для лечения туберкулезных больных были тоже созданы специализированные фронтовые эвакогоспитали и были даны специальные указания в инструкции ГВСУ: «Эвакуацию туберкулезных больных из войскового района производить, минуя другие этапы, в терапевтические ПГТГ и далее — в специализированные госпитали фронтов».
По установленному порядку эвакуации, который схематично составлял путь через ПМГТ (МСБ) — Т1ШГ — ЭП — СЭГ — специализированный эвакогоспиталь, туберкулезные больные должны были проходить 4 этапа до специализированного эвакогоспиталя. По данным одного из эвакогоспиталей, 83,9% больных поступили сюда после 4 этапов эвакуации (С. В, Берлин-Чертов), по данным другого эвакогоспиталя — 84,5% больных (В. Н. Хлебников). Таким образом, излишняя мпогоэтап-ность имела место, повидимому, лишь в тех случаях, когда диагнозы на первых этапах были ошибочны или затруднены.

Проявления туберкулезной интоксикации в этой группе больных были весьма мало выраженными. Если взять один из показателей интоксикации — температуру, то окажется, что только 1/3 больных из всей группы малых форм туберкулеза поступила с повышенной температурой. Наибольшее количество при этом, естественно, приходилось на группу инфильтратов в фазе нрогреесированмя. При выписке же из госпиталя повышенная температура отмечена лишь у 1,1% больных,
Благоприятное течение инфильтративпого туберкулеза легких, несмотря на тяжелый фон, на котором развивался туберкулез, иллюстрирует следующая история болезни.
Случай 44. вольной А1., 1911 г. рожденвя, поступил в an а ко го спи та ль на лечение 17 /XI 1944 г. в тяжелом состояв ни (принесли в а носилках). Заболел 10/Х поносом. Диагнозы последовательно по этапам: гемоколит, дизентерия, резное истощение, энтероколит, вторичная дистрофии, септпкошгемпя, капеульная флегмона леиого плечевого сустава и, наконец, фиброзный туберкулез легких.
В эоакогоспитале установлен диагноз: резкое истощение, пол нави/там иноа, дистрофия, пиодермия и левосторонний подключичный инфильтрат. Температура неустойчивая (имелись абсцессы на ягодице). В мокроте найдены tyob p кулвзные бациллы. Анализ кроыт от 20/Х: л. 11 200, э, 0%, н. 79%, п. 10%, лимф. 19%, мои. 2%, РОЭ 2а мм в час. Содержание аскорбиновой кислоты п суточной моче 13,4 мг%, в крови — 0,4(3 мг%. Про поди лось энергичное лечение дистрофии введение и нитаминов и переливанием кропи. Бол[,1юй быстро поправлялся, стал прнбаилять в весе, пиодермия исчезла. Только 13/ХП (из-за тяжести со сто пни я) удалось сделать флюорограмму, показавшую пневмонический фокус в левом втором межреберье с ясными контурами и мягкие очаговые тени е первом-третьем межреберье. В дал ьнейшем продолжалось общее улучшение. Туберкулезные бациллы исчезли Температура стала пормальной. В легких исчезли катарральные явлеаия. Повторная флюорограмма от 3/1 1945 г.: плотный фокус во втором межреберье слева (фаза индурацш-f), мягкие и частично плотные очаги в порпом-третьем межреберье. Флюорограмма от 17/11: ипдурированные крупные очзгп слева по втором межреберье. В мокроте туберкулезных палочек не обнаружено, температура нормальная. Самочувствие больного прекрасное.
Начиная с декабря 1944 г., в крови появились эозинофилы, число которых достигло 32% {6/11 1945 г.) и держалось на этом уровне до выписки (анализ от 15/111 — 22,5% эозшюфшгов) Глистная инвазия не обнаружена, несмотря на тщательные поиски. Реакция Пирке, бывшая отрицательной при поступлении, ко времени выписки стала положительной на 100% и 25% туберкулин.
Особенности случая: из-за гемоколита больной постуния в госпиталь в состоянии резкого истощения и авитаминоза. Туберкулезный инфильтрат с наличном туберкулезных бацилл в мокроте, несмотря на это, не дал прогрессированип. При энергичном лечении авитаминоза наступила ипду-рация пневмонических очажков, исчезновение туберкулезных палочек. Особенностью случая является появление высокой оозинофидии при обратном развитии инфильтрата, т. е. по существу при выздоровлении. Это ни эозииофильный гиперергичеекпй инфильтрат: тень инфильтрата не явилась «летучей»,— обратное развитие шло не путем рассасывания, а путем иидурацни; в мокроте были туберкулезные палочки, в то время как в пе-
Еиод туберкулезной вспышки эозннофилов в крови не обнаруживали. тот симптом скорее всего надо поставить в связь с преодолением авитаминоза.
Большие статистические материалы разработок историй болезни свидетельствуют 0 том, что 28,0% из всего состава туберкулезных больных представлены лицами, в анамнезе которых имелось указание на перенесенное заболевание туберкулезом до поступления в армию. В этой группе больных особенно высок удельный вес ограниченного очагового туберкулеза (43,6%).