Туберкулез легких

В опыте обследований полностью оправдалась основная задача флюорографии — своевременное выявление легочного туберкулеза, в понятие которого входят: мягкоочаговые формы, фиброзпоочаговые формы с явлениями инфильтратнвной вспышки, инфильтративные формы без распада и значительного обсеменения, свежие диссеминированные формы без распада и большого распространения, формы первичного туберкулеза в фазе инфильтрации без распада, наконец, экссудативные плевриты без легочных поражений.

Среди флюорографически выявленных лиц с признаками туберкулеза резко преобладали лица с остаточными изменениями туберкулезного характера (практически здоровые люди), а также с неактивными формами туберкулеза (взятые под наблюдение). Количество таких лиц в 4—4 1/2 раза превышал о число выявленных больных с активными формами. Это создавало благоприятный прогноз в отношении значительной прослойки военнослужащих с формами туберкулеза, претерпевшими обратное развитие, т. е. фактически выздоровевших.

На основе различных материалов флюорографических обследований среди выявленного туберкулеза первое место занимали так называемые малые формы туберкулеза: фиброзпоочаговые и ограниченно-ипфильтративные формы (не менее 30,0%), затем хронические диссеминированные процессы (в пределах 20,0%) и далее инфильтративные формы (20,0-25,0%).
В итоге развития и укрепления флюорографии военно-медицинской службой накоплен большой фактический материал и достаточный организационно-методический опыт, позволяющий подвергнуть критическому анализу проделанную работу и наметить дальнейшие пути усовершенствования и развития флюорографии в военной медицине -

Опыт применения флюорографии в период войны и в послевоенное время позволяет прежде всего внести окончательную ясность в понимание значения, возможностей и пределов самой флюорографии. Совсем еще недавно усиленно подчеркивались слабые стороны флюорографии ш всячески выдвигались преимущества рентгеноскопии (миогоосевое исследование, элементы функциональной оценки легких и сердца, контакт врача с больным во время исследования, простота рентгеноскопического исследования и пр.). В этом, несомненно, сказывалась в известной мере боязнь нового, сила привычки к старым, излюбленным методам, а также несомненные трудности при освоении новой методики, особенно чтения и интерпретации флюорограмм с помощью лупы или на экране через аллоскоп. Но в ве-меньшей степени здесь имело значение неправильное понимание роли флюорографии, в которой некоторые авторы видели попытку вытеснения обычных методов рентгеноскопии и рентгенографии.
Сейчас в эти вопросы внесена ясность и достигнуто почти полное единодушие. Уже никто не оспаривает, что флюорография отнюдь не является диагностическим методом н обычном смысле этого слова. Флюорография -втс специфический метод предварительного выявления скрыто протекающих заболеваний, в частности, легочного туберкулеза.
В настоящее время для всех очевидно, что вслед аа выявлением еще не осознанного самим больным или не распознанного лечащим врачом латентно протекающего туберкулезного процесса логически и непременно идет второч, притом обязательный, этап исследования—развернутое клиническое и рентгенологическое обследование больного.
Таким образом, флюорография никоим образом не заменяет установившихся рентгеновских методов распознавания и характеристики различных форм туберкулеза, а только им предшествует. Методом флюорографии создаются возможности отбора так называемых рентгенноложи-тельных подозрительных и сомнительных в' отношении легочного туберкулеза, с одной стороны, и рентгенотрицательных, здоровых людей, с другой стороны. В этом и заключается основная задача флюорографии.

Исключительно важное значение приобретают принципы отбора рентгенположительных лиц и последующего их клинико-рентгенологического. исследования. К сожалению, до сих нор отсутствуют единые принципы при флюорографическом отборе рентгенположительных больных.
Не предрешая вопроса в целом, необходимо указать на ряд основных положений, которые должны быть учтены при такой унификации.
Во-первых, следует признать необходимость учета всех без исключения патологических изменений в грудной клетке в целом со стороны всех доступных для современной флюорографии органов и тканей. Нельзя забывать, что в настоящее время нет конкурирующих с флюорографией методов и способов, с помощью которых можно было бы при массовых обследованиях выявлять ранние патологические изменения органов грудной клетки. К тому же следует иметь в виду, что чтение флюоро-грамм в целом (всей трудной клетки) по принципу методического чтения обычной рентгенограммы будет только способствовать более глубокой интерпретации легочных туберкулезных изменений.
Исходи из этого, под рентгепположительной флюорограммой следует понимать всякую фдкюроградгму, которая отчетливо выявляет не только туберкулезные и нетуберкулезные изменения легких, но и любые патологические сдвиги и аномалии развития в грудной клетке.

Во-вторых, при группировке флюорографических данных необходимо считаться с объективными пределами самого метода флюорографии. Если обычная рентгенограмма легких не всегда вскрывает качественное существо легочного процесса, не только фазу его развития, но часто и его-этиологию, то флюорограмма в еще большей степени ограничивает эти возможности. На флюорограмме, где изображение грудной клетки во много раз уменьшено по сравнению с рентгенограммой, несомненно, теряются многие тонкие детали.
Как показывает фактический материал, яа флюорограмме сложнее диферепцнровать нормальную и патологическую структуру легочной ткапи, так как флюорограмма не передает мелких (менее 2,5—4 мм в диаметре) мягких очагов, рассеянных очагов, начальных фаз казеезпого распада в участках уплотнения легочной ткани. На флюорограммах общая распространенность легочного процесса представляется меньшой, а тесное расположение очагов воспринимается как крупноочаговое затемнение. Наконец, по флюорограмм е значительно сложнее характеризовать степень плотности очага, даже фазу его обызвествления, особенно на фоне измененной легочной ткани.
Это положение отчетливо иллюстрируется сопоставлением нескольких рентгенограмм и флюорограмм, приводимых в репродукции. Прилагаемые рентгенограммы и флюорограммы произведены с одних и тех же обследуемых в один и тот же день.
Таким образом, по фшоорограммам можно проводить очень сдержанную качественную характеристику легочных изменений, и, исходя из этого, нельзя согласиться с попытками флюорографической группировки легочного туберкулеза по признаку активности (фазы), о чем красноречиво говорят предлагаемые схемы таких группировок, в которых отводится немалое место процессам «неопределенной активности».

Отмечая ограниченные возможности флюорографии при качественной характеристике туберкулезных проявлений в легких, следует помнить, что эти ограничения, хотя и в меньшей мере, имеют место и при обычной рентгенографии, не говоря уже о рентгеноскопии, возможности которой в этом отношении резко уступают флюорографии.
Нельзя также согласиться с попытками сокращения количества лиц для дополнительного клишшо-рентгенологического обследования.
Обычно в обоснование таких тенденций приводится объективная «гипердиагностика» флюорографии. С целью уменьшения количества дополнительных обследовании, в частности, рентгенологического, наблюдается стремление углубить и уточнить флюорографические данные флюорографическим же методом (флюорограммы в нескольких проекциях — па вдохе и иа выдохе).
При флюорографическом отборе рентгенположительных не следует бояться «гипердиагностических» ошибок, имея в виду именно последующее дополнительное рентгенологическое исследование, которое, несомненно, исправит эти ошибки. Кроме того, эти ошибки сами по себе не так велики, если чтение флюорограмм производится опытным специалистом. Фактический флюорографический материал показывает, что дополнительное клшшко-рептгенологическое исследование устанавливает норму легких не более чем в 3,0% по отношению к числу направляемых на дополнительное исследование.
Таким образом, нет никаких серьезных оснований для ограничений к дополнительному исследованию. Наоборот, только полноценное клиническое и рентгенологическое исследование сможет обеспечить исчерпывающую этиологическую и качественную характеристику патологических изменений грудной клетки, ранних форм легочного туберкулеза и определить весь комплекс лечебно-профилактических мероприятий для обследованных лиц и выявленных больных.
Все эти детали не могут, однако, повлиять на основную оценку метода. Ценность его велика, перспективы же его в деле предохранения Вооруженных Сил нашей родины от туберкулеза едва ли можно переоценить.

Многочисленные флюорографические материалы военного времени позволяют сделать несколько обобщающих выводов.
1. Флюорография показала, что в'войсках имелись несвоевременно выявляемые туберкулезные больные. Среди таких больных бессимптомное течение туберкулеза устанавливалось в среднем в меньшей половине случаев. Другая, большая часть нераспознанных больных должна быть отнесена за счет недооценки ранних симптомов туберкулеза и неправильного понимания ранних его проявлений самими больными. К этой группе относятся следующие формы туберкулеза: свежие очаговые и инфильтра-тивные процессы, в том числе с явлениями распада и обсеменения, и даже обширные диссеминированные формы большой давности без явлений распада.

Наконец, опыт войны еще раз убедительно показал, что флюорография в отношении своевременного распознавания легочного туберкулеза значительно превосходит метод рентгеноскопии и приближается по своему значению к рентгенографии. В этом отношении характерен опыт флюорографического обследования одного соединения, проведенного Е. Б. Меве через два месяца после рентгеноскопического обследования того же самого соединения, ffpn этом флюорографическом обследовании была выявлена группа туберкулезных больных с очаговым и свежим инфильтративным туберкулезом, не учтенных ранее проводившимся рентгеноскопическим исследованием.

Выявленные случаи туберкулеза относились к различным фазам течения процесса: в фазе уплотнения —43,4%, в эволютивиой фазе — 51,6%.
Туберкулезная поражеиность в различных родах, войск, по наблюдениям Е. Б. Меве, мало отличалась от приведенных выше данных.
В возрастном отношении больные в большинстве своем были молодыми. Больные в возрасте свыше 25 лет составляли лишь 1/3 всего состава больных.
Среди обследованных флюорографическим методом имелись военнослужащие, бывшие в плену в условиях вражеских лагерей для военнопленных и затем освобожденные нашими войсками, а также значительное количество солдат и офицеров, перенесших тяжелые ранения. Сопоставление относительного количества выявленных больных в этих группах показало, что даже тяжелое ранение не оказывало прямого влияния на заболеваемость туберкулезом. Тяжелые же условия вражеского плена, голод, побои, издевательства, непосильный труд, антисанитарные условия явно сказывались в повышенной заболеваемости туберкулезом. Среди этой группы военнослужащих было выявлено больных активным туберкулезом в 2 1/3 раза больше, нежели в других группах.
Во второй половине войны преимущества массовой флюорографии по сравнению с рентгеноскопическими обследованиями стали еще более очевидными. Флюорографические обследования охватывали несравнимо бблъ-шие группы, причем метод флюорографии позволял проводить не выборочные, а сплошные обследования. Преимущество сплошного обследования перед выборочным заключается в том, что отбор лиц с подозрительными на заболевание туберкулезом жалобами для выборочных рентгеноскопических обследований очень затруднителен,ас другой стороны, большое количество туберкулезных процессов долгое время протекает бессимптомно (по Е. Б. Меве, 38,7%) и обнаружение их возможно только при поголовном обследовании.