Туберкулез легких

Легочные явления при первичном туберкулезе выливались в различные формы. Нередко они играли родь основного, ведущего компонента в сложной картине первичного туберкулеза. В этих случаях, наряду с выраженным казеояным распадом лимфатических узлов, его легочные проявления протекали по типу массивной пневмонии. В особо тяжелых случаях они приобретали характерные особенности острой казеозной пневмонии. В таких случаях обращало на себя внимание развитие процесса из размягчившегося первичного очага, что часто наблюдается при прогрессировании первичного легочного туберкулеза у детей. При остром течении первичного туберкулеза у солдат во время войны и в клинике, и на секционном столе часто трудно было решить вопрос о ведущем источнике генерализации: развитие процесса шло безудержно из первичного очага, из железистых очагов и ранних метастазов. Вое пути были открыты для генерализации процесса. При этом развивались не изолированные бронхогеиные метастазы, а обширные экссудативно-казеозные сливные пневмонические участки с распространенным перифокальным восна-.лением и быстрой деструкцией.

Острые формы первичного туберкулеза наблюдались также многими авторами (А. И. Струков, Г, Р. Рубинштейн и др.) главным образом в
.младших призывных возрастах, особенно часто у жителей отдаленных окраин.
В настоящее время можно уже опираться па определенный клшгако-рент-гепологцческий и биологический синдром, позволяющий диагностировать первичный период инфекции не только при остром генерализующемся процессе, по и при хронически текущих и даже ранних формах заболевания.
Наиболее достоверным опорным пунктом для диагностики при свежих формах первичного туберкулеза является вираж туберкулиновой реакции. В практике, однако, редко приходится опираться на этот феномен, тем более в войсках в военное время. В этих случаях туберкулиновые пробы, в особенности подкожная, оказывают неоценимые услуги при дпференциалы-юй диагпостике хропически текущего первичного туберку леза с рядом неспецифических заболеваний. Особенно ценны эти реакции при техформах хронического первичного туберкулеза, которые долго имеют внелегочную локализацию, протекая с неспецифическими тканевыми реакциями под маской других заболеваний.

Изучение реактивности организма туберкулезного больного показало необходимость ввести в клинику, кроме понятия о клинической компенсации процесса, понятие о биологической компенсации туберкудез-лого процесса. При динамическом наблюдении за течением реактивности организма па туберкулин, за динамикой РОЭ и других биологических реакций стало очевидным, что клиническая компенсация процесса да-.леко не всегда идет параллельно с его биологической активностью. Под последней подразумевалась патологическая реактивность, которая мотет находиться в скрытом состоянии при полном рентгенологическом и клиническом благополучии.

Больные с несомненно ранними формами первичного туберкулеза, диагностированными методом виража туберкулиновой реакции, с соответствующей к.ггинико-рентгенологической картиной (первичный комплекс, инфильтративный бронхаденит, серозный плеврит) клинически и рентгенологически обычно выздоравливают с полной компенсацией процесса. Но не всегда такое «клинико-рентгенологическое выздоровление» сопровождалось нормализацией РОЭ и туберкупиновых реакций. Последите иногда долго еще оставались резко выраженными, что, очевидно, являлось результатом продолжавшейся скрытой повышенной реактивности организма в результате раздражений, нарушающих норм-шь ну ю физиологическую реактивность и исходящих из активных очагов в лимфатических узлах. Организм оставался угрожаемым, легко могла возникнуть вспышка процесса под воздействием тех или других разрешающих факторов, ведущих и расстройству клинической компенсации процесса. Эти представления, нашедшие подтверждение на практике при применении различпых методов лечения, оказались в клинике весьма полезными при решении вопросов трудоспособности и боеспособности, необходимости тех или других методов лечения и профилактики. Между тем при аналогичных формах туберкулеза вторичного периода эти биологические показатели бывали умеренно выраженными; в таких случаях клиническая и иммунобиологическая компенсация обычно развивалась параллельно.

Нельзя, однако, закрывать глаза на то обстоятельство, что в военно-полевой обстановке диференциальная диагностика между первичным и вторичным туберкулезом была малодоступна. Она была возможна лить в оснащенных тыловых специализированных госпиталях стационарного типа при наличии авторитетных специалистов. Вот почему первичный туберкулез так редко днагносцировален и не нашел достаточного отражении в статистических сводках, построенных на материалах разработок историй болезни. Он распылился между различными формами официальной классификации.
Необходимо рассеять широко распространившийся в годы Великой Отечественной войны взгляд на первичный туберкулез в армии как на крайне тяжелую разновидность туберкулеза, дающую наиболее высокую летальность. Такой взгляд является результатом того обстоятельства, что внимание к этому вопросу первоначально- было привлечено особо тяжелыми случаями первичного туберкулеза, которые были распознаны лишь на секционном столе. Это и создавало впечатление крайней тяжести течения первичного туберкулеза у взрослых.

Между тем описанные выше массовые наблюдения над первично инфицированными взрослыми людьми свидетельствуют, что даже в неблагоприятных условиях военно-боевой обстановки первичное заражение взрослых в большинстве случаев не только протекало легко, но даже не выливалось в форму клинически выраженного заболевания и распознавалось только методом биологических проб (вираж — туберкулинодиагностика).
Только часть случаев первичного инфицирования принимала форму болезни. Только небольшая часть этих случаев приобретала клинический облик выраженного активно текущего туберкулеза. Подобных тяжелых случаев отмечалось тем больше, чем массивнее была первичная инфекция и чем больше отягощающих условий имелось в окружающей обстановке и условиях жизни.

Часто в клинике обращало на себя внимание несоответствие между ограниченным местным процессом и очень тяжелой интоксикацией. Участие в процессе в таких случаях лимфатических желез (инфильтративпый бронхаденит, периферический лимфаденит), а также другие клинико-бнологические слмптомы позволяли отнести заболевание к первичному туберкулезу. Тяжесть течения процесса приходилось объяснять массивной бациллемией.

Уже с первых лет Великой Отечественной войны обратило на себя внимание нарастание острых форм туберкулеза легких, которые сопровождались казеозным поражением лимфатических желез, серозных оболочек и другими внелегочнъши поражениями. Наряду с этим, и у нас, и за рубежом было отмечено также большое количество остро текущих, но изолированных лимфаденитов, поражений серозных оболочек, внелегоч-пых форм, как и в первую мировую войну (М. В. Даль, М. Б. Ариэль, А. Е. Рабухин, А. И. Струков и Н, А. Максимович).
Установлено также, что в военное время среди легочных заболеваний, осложняющихся поражением лимфатических узлов и серозных оболочек, было достаточное количество хронических первичных форм, которые иногда давали тяжелые каоеозньш вспышки. Эти данные проливают свет и на патогенез поражений серозных оболочек и в первую очередь плевритов, так часто наблюдавшихся во время войны. Наряду с бурно развивающимися и быстро рассасывающимися плевральными экссудатами, иногда встречались плевриты геморрагического характера. Как выражение гиперергического характера воспаления наблюдались также изолированные казеозные плевриты, остро текущие, дававшие по клинической картине повод для диференциальной диагностики с септическим заболеванием, а при одностороннем поражении — с мезотелиомой плевры. В таких случаях также наблюдалась иногда чрезвычайная устойчивость легочной ткани, которая поражалась только в летальных случаях в терминальном периоде в форме милиарных высыпаний.

Некоторый шаг вперед в изучении этого вопроса был сделан при изучении туберкулеза в войсках в первую мировую войну. Но и тогда остро протекающий первичный туберкулез взрослых, а следовательно, и в армии, не был выдвинут в качестве большой научной и не менее важной практической проблемы, приобретающей в свете задач военной медицины особое значение.
Изучению этого вопроса в Советском Союзе был посвящен ряд трудов перед Великой Отечественной войной. Выло установлено, что среди погибающих от туберкулеза военнослужащих иногда встречаются различные варианты течения первичной инфекций. С одной стороны, встречаются в течение нескольких месяцев злокачественно протекающие казеозные процессы без каких бы то ни было проявлений сопротивляемости, о которых можно было бы судить и по клинической картине, и по тканевой реакции. С другой стороны, были обнаружены первичные формы, протекающие длительно, иногда годами, также, как и вторичные формы с периодами длительного затихания и вспышек.

А. Я. Цигельник у больных с гематогенными формами туберкулеза обнаружил поражение лимфатических узлов в 46,0%. Клинические проявления этих заболеваний и секционные данные чрезвычайно сближают их картину с остро текущим первичным туберкулезом, У ряда больных такие осложнения наблюдались и при вспышках хронически текущего первичного легочного туберкулеза, на секции у части из них обнаружено фиброзно-казеозное поражение регионарных лимфатических узлов, иногда с частичным обызвествлением (М. Г. Иванова). Вся же совокупность патоморфологических, клинических и эпидемиологических данных, посвященных проблеме первичного туберкулеза взрослых, свидетельствует о том, что такое же объяснение должны получить и часто наблюдавшиеся плевриты, и полисерозиты, осложнявшие хроническое течение легочного туберкулеза.
Наряду с этим, данные материалов разработок историй болезни свидетельствуют, что все- эти внелегочные проявления туберкулеза часто встречались на фоне всех разновидностей легочного туберкулеза (глава II).
Как видно из «Введения» к настоящему тому, в дореволюционной русской армии не только в военное, по и в мирное время острые формы первичного туберкулеза среди прочих форм его занимала видное место (С. А. Марк, Н. А. Лебедев, Д, II. Дубелир, М. Ф. Долматов и др.]. Об атом можно судить главным образом по описаниям протокольных данных военных прозектур. Своеобразие этих форм получило в те годы наименование юношеского туберкулеза без четкого определения его принадлежности к первичному заболеванию взрослых. Ясных представлений о возможности и частоте поздней первичной инфекции у жителей ые только сел, но и городов в те годы еще не было.