Туберкулез легких

На основании специальной инструкции Наркомздрава СССР эти извещения должны были направляться в соответствующую санитарно-эпидемиологическую станцию не позже 3 дней после обнаружения случая открытого туберкулеза или смерти от него. Специальное циркулярное письмо Наркомздрава СССР от 15/11 1948 г. за № 148/Q1 было разослано госеанннспекторам, эпидемиологам и заведующим санитарно-эпидемиологическими станциями, в котором на них возлагалась обязанность эпидемиологического обследования общежитий и обязательной госпитализации бацилловыделителей, а также обеспечение и проведение дезинфекции в туберкулезных очагах.
Принципиальное значение упомянутых приказов и циркуляров состоит и том, что советские органы здравоохранения впервые так широко и конкретно поставили вопрос о привлечении эпидемиологов, го с санинспекторов и других представителей общей медицинской сети к борьбе с туберкулезом как инфекционным заболеванием.
Огромное практическое значение имело постановление Совнаркома СССР № 15 от 5/1 1943 г. «О мероприятиях по борьбе с туберкулезом», в котором было предложено открыть дополнительно 12 000 больничных туберкулезных коек, 3 000 коек в дневных и ночных санаториях при туберкулезных диспансерах, 7 000 таких же коек при предприятиях, 15 000 мест в саиаторпых детских садах и 3 000 в лесных школах, 3 000 коек в ипвалидпых домах для туберкулезных больных, а также выделить 70 000 карточек на дополнительное питание туберкулезных больных на предприятиях оборонной промышленности. Утвержденная одновременно с этим инструкция ВЦСПС и Наркомздрава СССР о трудоустройстве туберкулезных больных предусматривала такие мероприятия, как перевод больных активными формами туберкулеза на работу с ночных смен в дневные или утренние, освобождение их от сверхурочных работ, предоставление Очередного отпуска. В дальнейшем эти мероприятия расширялись: число лечебных карточек на дополнительное питание туберкулезных больных на оборонных предприятиях было доведено до 206 000, были организованы столовые для больных туберкулезом детей на 50 000 человек и т. д. Большое значение имело восстановление туберкулезных учреждений.'
Этому большому циклу противотуберкулезных мероприятий в стране соответствовал ряд чрезвычайно важных организационных мероприятий в Красной Армии.

Наиболее важным этапом в развитии противотуберкулезной работы в армии явилась организация терапевтической службы, начиная с войскового района, где она возглавлялась дивизионным терапевтом при MСБ; в армейском же тылу она была представлена развернутой системой лечебных учреждений в виде ТППГ и ТЭГ с должностью армейского терапевта при санитарном отделе армии; наконец, противотуберкулезная работа осуществлялась еетью терапевтических госпиталей в госпитальной базе фронта и возглавлялась главным терапевтом фронта.
Вторым этапом развития противотуберкулезной работы в армии явилась развернутая система противотуберкулезных мероприятий в армии: туберкулезные палаты в ТППГ и отделения в армейских эвакогоспиталях. специализированные эвакогоспитали во фронтовом тылу и серия специализированных туберкулезных госпиталей в стране, в том числе ряд госпиталей санаторного типа в Крыму, на Кавказе, в Сибири, Алтайском крае и других местностях. Мало того, даже на фронте в мешбоевом периоде на ряде фронтов развертывались краткосрочные здравницы при санотделах дивизий и армий, куда по особому отбору направлялись для отдыха и укрепления ослабленные офицеры и солдаты.
Инструкции ГВСУ о противотуберкулезных мероприятиях и эвакуации туберкулезных больных полошила начало систематической противотуберкулезной работе на фронте и в тылу. Эти организационные формы открыли широкие возможности для творческой инициативы б противотуберкулезной работе в армии. Опыт советского гражданского здравоохранения был успешно перепесен в военно-полевую обстановку врачами-фтизиатрами, находившимися в армии. Стало очевидным, что лечение и эвакуация туберкулезных больных не могут основываться на самотеке, что необходимо активное выявление туберкулезных больных. В результата выдвинулся принцип диспансеризации отдельных групп военнослужащих, возник и развился опыт массовых рентгенологических сплошных и выборочных обследований. Хорошо организованный, дисциплинированный армейский коллектив и хорошая рентгенологическая оснащенность армейского звена медицинской службы открыли в этом отношении неизмеримо более широкие возможности, чем в условиях диспансерной сети гражданского здравоохранения. Оныт Великой Отечественной войны показал не только эффективность массовых рентген о логических обследований, но и убедил в том, что организация таких обследований возможна в действующих частях на фронте и что для обследования крупных войсковых соединений при надлежащей организационной подготовке достаточно короткого межбоевого периода.
Однако этот же опыт показал, что поголовное рентгеноскопическое обследование всех войсковых контингентов не может повторяться настолько часто, чтобы удовлетворить эпидемиологическим запросам противотуберкулезной организации. Выло найдепо компромиссное решение — выборочные обследования, которые при несколько сниженной разовой эффективности обследования компенсировались более широкой возмоншо-етыо выявления туберкулезных больных в начальной фазе клинических проявлений заболевания, т. с. по выходе заболевания из бессимптомной фазы его течения.
Следующим этапом, завершающим проблему раннего выявления туберкулеза и разрешающим этот спорный вопрос, явился опыт флюорографии, нашедший в конце войны применение на ряде фронтов и в тылу. В настоящее время флюорография с успехом применяется во многих военно-лечебных учреждениях и при крупных гарнизонных поликлиниках с помощью стационарных и автопередвлжыых флюорографических установок, Принцип активного выявлении туберкулеза в войсках Вооруженных Сил Советского Союза, основанный не методе массовых рентгенологических обследований, в частности, на методе флюорографии, занял видное место в ряду противотуберкулезных мероприятий.

Накопившийся в рядах Советской Армии опыт применения флюорографии (Л. Б. Юдин, Е. В. Мене, И. Б. Бейлин, В. П. Соколов) уже показал чрезвычайно высокую цепи ость этого метода в выявлении ранних форм легочного туберкулеза. Было бы, однако, необоснованным оптимизмом считать, что правильно организованная и обеспеченная квалифицированными кадрами флюорография может явиться исчерпывающим методом в разрешении проблемы туберкулеза и армии. Флюорография в совокупности с последующим клинико-рентгенологическим обследованием может выявить все формы легочных туберкулезных изменений и так называемые инфильтративпые бронх адениты, распознаваемые по перигиллрной инфильтрации. Этот метод, однако, безусловно несостоятелен для выявления тех остаточных димфожелезистых туберкулезных (в том числе казеозных) очагов в области средостения, которые таят в себе потенциальные возможности туберкулезной вспышки различного типа. Столь же несостоятельна данная методика для выявления лиц, не инфицированных туберкулезом, т. е. тех контингентов, которые составляют и будут составлять наибольшую по численности прослойку эпидемиологически угрожаемой группы.
С окончанием войны из года в год все быстрее и быстрее растет благосостояние нашей родины. Растущие успехи советского здравоохранения уже сказываются в быстром снижении заболеваемости туберкулезом и смертности от него среди населения. Происходит прогрессивное снижение инфицировапности населения, а следовательно, и увеличение прослойки неинфицироваппых лиц среди призываемых в армию, т. е. той группы населения, которая является угрожаемой в смысле заболевания первичным туберкулезом. И хотя миф об исключительной злокачественности первичного туберкулеза в армии нужно считать рассеянным, тем не менее эта группа людей", вливающихся в армию, должна быть своевременно выявлена и по отношению к ней должен проводиться весь комплекс профилактических мероприятий. Это липа, не реагирующие на туберкулин. Однако туберкулинодиагностнческая методика прнзваиа сослужить еще и другую службу. Все рентгеноотрицателыше, но ярко реагирующие на туберкулин контппгеиты должны быть взяты на учет как подозрительные на скрытый лимфожелезистый туберкулез, особенно в тех случаях, когда пышная туберкулиновая реакция сочетается с ускоренной POP. Эти лица ташке должны находиться под особым наблюдением,
Итак, ни флюорография как таковая, ни детальное рентгенологическое исследование не могут дать ответа на очень существенный вопрос, является ли лицо с видимо интактными легкими инфицированным туберкулезом или нет. Для этого требуется туберкулиновая диагностика, проведенная на достаточно высоком уровне. Два указанные категории лиц должны явиться предметом внимательного наблюдения, так как обычно эти контипгенты являются более легко поражаемыми туберкулезом. Важно отмстить, что с течением времени прослойка неинфицироваппых среди поступающих в ряды армии будет все увеличиваться, диапазон наблюдений будет расширяться, и проблема профилактических мероприятий приобретает исключительно большое значение.

Подводя итоги всех накопившихся наблюдений за годы Великой Отечественной войны, необходимо систематизировать основные черты своеобразия туберкулеза у солдат, заболевших на фропте. По мнению большинства авторов, особойформы «военного» туберкулеза несуществует. Великая Отечественная война также не породила особых, ранее невиданных его форм. Участились лишь редкие формы туберкулеза, отодвинулись на вторые места наиболее часто встречавшиеся формы, реже стали наблюдаться, привычные клинические проявления туберкулеза. Второстепенные патомор-фа логические изменения стали доминирующими, заметно изменилось течение туберкулеза в сторону более острого характера его. Основные же формы туберкулеза за годы войны не изменились.
Тем не менее туберкулез, выявленный в военно-полевой обстановке, принес много нового, подчас неожиданного. Необходимо хотя бы отчасти отметить некоторые основные черты этого туберкулеза.
Прежде всего о сезонности туберкулезных вспышек. Весна издавна пользуется дурной славой критического периода длн туберкулезных больных. Военно-полевая обстановка, стиравшая сезонные признаки некоторых инфекционных заболеваний (например, дизентерии), не сгладила этой особенности в клинике и эпидемиологии туберкулеза. Наоборот, она еще резче подчеркнула значение весеннего периода. Об чтем говорят и общие статистические данные, это же можно проследить по полугодовым отчетам всех санитарных управлений фронтов, ФЭП и РЭП, эта деталь отразилась и на статистике смертности в специализированных госпиталях, в результате чего заболеваемость и смертность от туберкулеза первых календарных полугодий каждого военного года выше, чем вторых полугодий 1.
Своеобразие клинического течения туберкулеза па Ленинградском фронте в период блокады, казалось бы, не требует особых объяснений. Ареактивное течение туберкулеза с малыми подъемами температуры и со стертыми общеклнническнми симптомами находит себе объяснение с точки зрения того влияния, которое имело алиментарное истощение на клинику большинства инфекционных заболеваний. На этом фоне, однако, вырос новый, совершенно неожиданный факт, мимо которого нельзя пройти, не сделав попытки объяснить его. Почти все клиницисты указывают. что очень многие больные, находившиеся в ленинградских госпиталях в тот момент, когда питание было улучшено, начинали в связи с этим довольно быстро поправляться, прибавлять в весе, многие из прикованных к постели становились па ноги, обнаруживая все признаки начавшегося выздоровления. Но именно тогда, когда все, казалось бы, свидетельствовало о благоприятном переломе в течении болезни, у этих больных вдруг разгоралась грозная острая вспышка туберкулеза. Ничего подобного на фоне обычных сезонных весенних обострений наблюдать не приходилось. Перед глазами клиницистов прошел ряд демонстративных случаев, характернейшей особенностью которых явилось превращение вялого, ареактивпо текущего процесса в острую вспышку с бурными клиническими проявлениями, с быстрым ростом патоморфологических изменений. Это свидетельствует о том, что тот характер реактивности организма, которую принято считать за проявление специфической аллергии, отнюдь не идентичен его сопротивляемости и что эта реактивность восстанавливается раньше, чем сопротивляемость. Больше того, восстановленная реактивность без восстановления сопротивляемости может явиться отягощающим фактором в развитии заболевания. Эти выводы из уроков Великой Отечественной войны-значительно наменяют наши представления о сущности туберкулеза и вынуждают нас критически пересмотреть устаповившиеся взгляды на такие понятия, как иммунитет и аллергия. Ленинградские наблюдения подкрепляют позиции тех авторов, которые склонны не только расчленять, но и противопоставлять эти два понятия друг другу. Больше того, факты вынуждают нас пересмотреть п наши представления о реактивности. Совершенно независимо от того, какое содержание будет в конце концов вложено в это понятие, оно само по себе не пройдет мимо внимания клинициста, физиолога, а также иммунобиолога.
Красной нитью через все проявления туберкулеза периода Великой Отечественной войны проходит тенденция к диссеминации и генерализации. Преобладание диесеминировапных форм среди прочих форм, увеличение числа случаев с экстрапульмоиалъными проявлениями туберкулеза, — вот совершенно необычные для мирной обстановки факты, характеризующие данное положение. Ничем, кроме глубокого нарушения иммунитета или, что то же, чрезвычайно повышенной восприимчивости тканей к инфекции, нельзя объяснить это явление Но, как это ни странно, классический и наиболее яркий представитель острых диссеминирован-пых форм—милпарный туберкулез —не участился, а, по некоторым данным, даже занял более скромное место среди прочих форм туберкулеза. Однако вопросом о мили арном туберкулезе не исчерпывается видимое противоречие. С одной стороны, наклонность к внелегоч-ным метастазам составляла характерную черту не только диссемипи-рованыого легочного туберкулеза, но и всех форм туберкулеза с целом. Все прочие формы туберкулеза, выявленного в воепно- полевой обстановке в этом отношении сближаются с диссеминироват-шьтм, по сам диссемн-нцрованный туберкулез проявлял иную тенденцию: он давал внелегочные метастазы примерно в 2-—3 раза реже, чем в мирное время. Это еще один новый факт, значение которого выходит далеко за пределы статистических соотношений. Он может найти объяснение только при анализе патофизиологических нарушений организма, поставленного войной в совершенно особые условия, в корне меняющие нормальные реактивные способности .
В связи с отим возникает необходимость в пересмотре ряда установившихся взглядов на сущность противотуберкулезного иммунитета. В этих взглядах много противоречащих друг другу положений, которые могут найти для себя объяснение только е позиций гениального учения И. П. Павлова о физиологическом единстве организма.

Диагностика туберкулезного процесса у раненых, особенно при ранениях в грудную клетку, очень трудна. Чем тяжелее было ранение и чем тяжелее оно протекало, тем диагностика туберкулеза легких становилась труднее.
К тому же ряд типичных для туберкулезных больных жалоб (кашель, кровохаркание, повышенная температура и др.) мог быть отнесен за счет ранения и сопровождавших его осложнений, особенно при поражениях грудной клетки.
В значительной части случаев жалоб со стороны больных вообще было мало. Это обстоятельство в клинике начального туберкулеза всем знакомо. К тому же в начальном периоде бывает мало стетакустических данных. В большинстве случаев диагноз ставится на основании рентгенологических данных, хотя и после такого обследования могли быть случаи нераспознанного туберкулеза, поскольку в картине травматических повреждений грудной клетки часто преобладали неспецифические изменения плевры и легких.
Изложенными выше моментами и объясняется то, что туберкулез легких довольно часто диагносцировался через 2—3 месяца после ранения, а в значительной части случаев и позя^е, хотя туберкулез, повщцшому, развивался уже в первые недели после ранения.
Течение туберкулезного процесса у раненых, по данным отдельных авторов [О. С. Казарновская, Унферрихт (Unfcrrich!)], отличается тяжестью. Магнус считает, что травматический туберкулез всегда начинается остро. Е. М. Грин шпунт тоже отмечает более тяжелое течение процесса И большую частоту острых форм туберкулеза у раненых но сравнению с не-рапеными туберкулезными больными, находившимися под наблюдением автора одновременно с ранеными.
Л. С. Каневская на основании своихклинико-анатомичоеких наблюдений приходит к выьоду, что течение туберкулеза легких у раненых было тяжелым и что значение туберкулеза в исходе ранений велико, так как в 35,4% случаев туберкулез являлся непосредственной причиной смерти раненых.
Конечно, на выводы отдельных авторов в значительной степени влиял состав больных и раненых, с которыми они имели дело.
По данным В. Н. Хлебникова (госпиталь фронтового тыла), в 57,0% туберкулез у раненых принимал хроническое течение, в 36,0% он протекал подостро и только в 7,0% — остро.
Течение туберкулеза, вспышка которого была вызвана травмой, может изменяться в зависимости от многих обстоятельств, как и при нетравматическом туберкулезе. По наблюдениям Е. Е. Клионекого вспышка туберкулеза у раненых в 55,0% случаев протекала без особой остроты. Острое течение наблюдалось только в ")8,0% случаев, чатце всего при ин-фильтративиых и диссеминированиых формах. Надо отметить, что в обычное время именно зти формы дают наибольший процент активного туберкулеза. Возмо?кно, что причиной довольно спокойного течения туберкулеза у значительной части раненых было то, что большинство из них (78,0%) уже болело туберкулезом или было в явном контакте с туберкулезными больными.
Туберкулезные бациллы выделяли 36,0% раненых, заболевших туберкулезом, бывпшх под наблюдением Е. Е. Клионекого. Следует отметить, что у раненных в грудную клетку чаще отмечалось выделение туберкулезных бацилл, чем у лиц с ранениями других частей тела,
Температурная реакции у раненых со вспышкой туберкулеза, по данным Е. Е. Клионекого, выражалась в следующих цифрах (в процентах к числу больных).
Эти данные вполне совпадают с данными В. Н. Хлебникова. По наблюдениям И. В. Вейлина, нормальная температура отмечалась у 31,3% больных, еубфебрильнан — у 30,0%, умеренная лихорадка—у 32,2%, высокая лихорадка (39 и выше) — только у 4,0% больных. Е. Е. Клионскнн не мог отметить такой вялой температурной реакции.
По данным Е. Е. Клионского, туберкулез у раненых начинался без субъективных жалоб в 10,9%. При ранениях черепа с повреждением центральной нервной системы процент неопознанного качала болезни достигал 18.6. Это, повидимому, объясняется особым состоянием сознания у лиц с повреясденноп центральной нервной системой.
Туберкулез начинался кашлем в 33,6%. Кровохаркание и кровотечение встречались чаще всего, как и следовало ожидать, при ранениях грудной клетки (26,6%). При ранениях остальных органов кровохаркание в начале заболевания встречалось в 4,0—6,0%.
Показателем относительно спокойного течения туберкул езпо го процесса у раненых является также то, чго фебрильная и гектическая температура встречалась только у 29,6%, а нормальное количество лейкоцитов — у 47,7%. Туберкулезные бациллы в мокроте были обнаружены у 47,7%.
Отдельные симптомы при туберкулезе у раненых не отличались от таковых у туберкулезных больных, не перенесших ранений: у значительного большинства имелась тахикардия, лабильный пульс, пошпкепие артериального давления. Картина крови этих больных показывала умеренную вторичную анемию, как бывает у большинства нераненых туберкулезных больных.
Осложнения нетуберкулезного характера у раненых туберкулезных больных при ранении в грудную клетку были часты (эмпиема со свищами и без свищей была в 60,0%).
При оценке результатов госпитального лечения туберкулеза у раненых нужно подчеркнуть, что она сопряжена со многими трудностями, так как разграничить в каждом отдельном случае влияние ранения на отдельный симптом ж на исход заболевания довольно трудно,
Коллапсотераппя в период Великой Отечественной войны применялась лишь в 9,8 % случаев туберкулеза легких. У раненых же, по материалам разработок историй болезни, она применялась вдвое реже — лишь в 4,5%. Это происходило по многим причинам. Среди больных военных госпиталей отмечалось больше случаев, чем в мирное время, таких форм туберкулеза, при которых вмешательство являлось противопоказанным по тяжести или остроте течения. У раненых эти противопоказания занимали более значительный удельный вес. Чаще всего пневмоторакс применялся у раненных в мягкие ткани (5,4%), реже всего — при сквозных и проникающих ранениях грудной клетки (2,7%], Операции по поводу туберкулеза легких (всех видов) были произведены лишь у 2,0% веет состава раненых туберкулезных больных.
При гнойной инфекции раны, учитывая опыт мирного времени, избегали применять искусственный пневмоторакс, опасаясь возникновения гнойных пневмоплевритов.
Опасения некоторых авторов в отношении оперативных вмешательств и переливания крови раненым с туберкулезом легких кажутся преувели-чеппымп. Имелись случаи довольно серьезных операций (ампутации, реампутации и т. п.), которые не вызывали дальнейшего ухудшения туберкулезного процесса, а в отдельных случаях даже, повидимому, способствовали более гладкому и спокойному течению как раневого, так и туберкулезного процесса.
По данным разработок историй болезни нельзя было отметить разницы между течением туберкулезного процесса у раненых со свежим ре-инфектом или с активизировавшимся острым процессом.
Если отягощающее влияние ранения на течение туберкулеза не всегда отмечалось с достаточной яркостью, то обратная зависимость, т. е. влияние туберкулеза на течение раны, было выражено вполне отчетливо; туберкулез оканывал неблагоприятное влияние на течение раны.
Итак, на основании клинических данных можно с гтееомненностыо установить в ряде случаев связь туберкулезного заболевания с ранением. Дело сводится главным образом к вспышке ранее скрыто протекавшего туберкулезного процесса. Вспышка туберкулезного процесса только отча-сти зависит от тяжести радения, по в значительно большей степени от общего состояния организма раненого, от раневых осложнений и состояния старых туберкулезных очагов. Локализация травмы играет некоторую, но не решающую роль в развитии туберкулезного процесса. В большинстве случаев вспышка туберкулеза возникает у раненого в первое 2—3 месяца после ранения. Отдельные туберкулезные вспышки могут обнаружиться в более поздние сроки, иногда больше одного года после ранения. Течение туберкулезного процесса у раненых немногим отличается от такового у прочих военнослужащих, страдающих туберкулезом.

Нельзя отказаться от мысли, что основным фактором, обусловливающим столь характерное соотношение показателей, является то обстоятельство, что из группы туберкулезных больных, диагностированных в первый месяц, почти все болели туберкулезом еще до ранения, хотя заболевание и оставалось нераспознанным. К этой категории следует отнести, вероятно, половину выявленных на втором месяце после ранения. Иными словами, неменее 70,0% всех случаев туберкулеза у раненых падает на ранения туберкулезных больных и не больше 30,0% из них относится к категории раненых, заболевших туберкулезом. В свете этих данных интересно отметить, что у больных, раненных в грудную клетку и в мягкие ткани, туберкулез выявляется раньше, чем при других ранениях: больше 60,0% всех случаев туберкулеза при этих заболеваниях были распознаны не позже чем через месяц после ранения. Объясняется это, повидимому, тем, что при ранениях грудной клетки больного чаще проверяли рентгенологически, чем при других ранениях. Что н*е касается ранений мягких тканей, то, ввиду их относительной легкости, повидимому, всякий симптом вроде кашля, повышения температуры и т. п. внушал мысль о возможности легочного заболевания и такие раненые подвергались более подробному обследованию.

Среди раненых, болевших туберкулезом, лиц старше 30 лет было 57,3%. Эти данные совпадают с данными некоторых других авторов. Так, по данным О. С. Казарновской и Р. Г. Канович, раненые с туберкулезом легких распределялись следующим образом: до 30 лет — 42,5%, 30 лет и старше — 57,2%. Старший же возраст среди туберкулезных больших, не имевших ранения, составлял группу в 45,5%.
Эти общие впечатления, подкрепленные большим числом наблюдений, тем более знаменательны, что среди остальных, неранепых туберкулез-пых больных преобладание молодого возраста было выражено совершенно отчетливо.
Этот парадоксальный на первый взгляд факт находит объяснение в том, что тяжелые условия боевой обстановки и ранения скорее и в большей степени снижали сопротивляемость организма более пожилых людей. Повндимому, в этом явлении следует усматривать отражение той же закономерности, которая отмечена П. А. Кувшинниковым в отношении повышенной летальности среди туберкулезных больных старших возраетов вслед за началом первой мировой войны.
В результате собственных наблюдений Е. Е. К лионский пришел к выводу, что все же большинство (77,6%) случаев всех обострений туберкулеза легких после огнестрельной травмы приходится на первые б месяцев после ранений, В 96,0% обострение выявляется в срок до одного года. В отдельных случаях можно было отметить вспышку туберкулеза в связи с перенесенной травмой и через 3 года.
Эти данные подтверждают мнение О. С. Казарновекой, что в более поздние периоды (во втором полугодии после ранения) среди раненных в грудную клетку выявляется гораздо больше туберкулезных вспышек (по ее данным, в 2 раза больше, по данным Е. Е. Клионского,— несколько меньше). Возможно, это объясняется и тем обстоятельством, что в первые месяцы после ранения грудной кзшткн имеется естественная тенденция приписывать все легочные симптомы песпецифическим изменениям, туберкулезные же изменения в этих условиях трудно распознаются.

Экссудатавные плевриты в отличие от плевритов мирного времени больше чем в 50,0% случаев протекали на фоне выраженного туберкулеза легких. Раненые в атом отношении не составляли исключения. В отдельных случаях плевриты предшествовали развитию милиарного туберкулеза. Большей частью отмечалось довольно значительное количество экссудата.
Существует ли зависимость между локализацией травмы и развитием туберкулеза? Нолыпинство авторов утверждает, что локализация ранения не играет прямой роли при вспышке туберкулеза.
Н. В. Соколова, ссылаясь на работы А. И. Абрикосова, А. И. Стру-кова, Я. Л. Раппопорта и др., объясняет отсутствие зависимости между локализацией травмы и развитием гематогенно-диссеминированиого туберкулеза тем, что основное значение в патогенезе гематогенно-диссемини-рованных форм имеет состояние сенсибилизации организма, которое обусловливает возникновение аллергического воспаления стенок сосуда. Это в свою очередь определяет возможность фиксации циркулирующих в крови и лимфе туберкулезных бацилл в тканях о последующим развитием туберкулезных очагон.
Из этого, по мнений Н. Е. Соколовой, следует, что для развития туберкулеза большее значение имеет характер ранения в смысле его обширности и обилия некротнзир о ванных тканей, чем его локализация.
М. М. Шейнин подчеркивал, что местом наименьшего сопротивления »вляется имеющийся в организме туберкулезный очаг, а не место травмы.
С иммунобиологической точки зрения любой туберкулезный очаг может в известных случаях (в том числе и после травмы) явитьея источником генерализации туберкулеза и его рассеивания в разных частях организма. Д. Д. Яблоков на значительном материале установил, что огнестрельные ранения могут вызвать вспышку туберкулезного процесса в легких независимо от локализации травмы.
Такой же точки зрения придерживается и М. М. Вилеиский, приводя соответствующие материалы, доказывающие, что локализация травмы не играет особой роли.
По наблюдениям Л. Я. Цнгелышка, наиболее высокий процент активации туберкулеза легких падает на ранения бедра, челюсти и черепа.
О. С. Казарновскан и Р. Г. Канович тоже считают, что самое большое количество случаев туберкулеза легких приходилось на раненных в нижнюю конечность (36,7%) и на раненных в грудную клетку (32,3%). По их данным, легочный процесс чаще всего локализуется на стороне ранения.
А. П. Губергрицна своем материале отмечает, что основная масса случаев обострения туберкулеза (59,0%) падает на ранения конечностей, а затем па ранения грудной клетки и черепно-мозговые.
Хотя обострение туберкулезного процесса в легких и не зависит от места травмы, все же, по наблюдениям Е. Е. Клионсиого, туберкулез легких наиболее часто возникает при травме грудной клетки. Надо только отметить, что ранение грудной клетки далеко не всегда вызьгва йт обострение имевшегося туберкулеза легких., В литературе имеется ряд описаний, подтверждающих более частые вспышки туберкулеза при ранениях легких (О. С. Казарновекая и Р. Г. Канович и др.).
Больше 70,0% раненных в различные органы (кроме грудной клетки), у которых обнаруживался туберкулез легких, отмечали в анамнезе перенесенный ранее туберкулез, в той или другой степени активный. У раненных же в грудную клетку,, заболевших впоследствии туберкулезом легких, туберкулез в прошлом от?1ечается только в 50,0% случаев.
На секционном материале Ленинградского санитарно-гигиенического института по числу активизировавшегося туберкулеза легких на первом месте стоят ранения грудной клетки, на втором — ранения верхних конечностей, на третьем — нижних конечностей, на четвертом — брюшной полости, на пятом — ранения черепа.
Клинические наблюдения данного института дают несколько иные соотношения по количеству (в процентах) активизировавшегося старого туберкулеза: на первом месте — ранения грудной клетки, на втором — ранения черепа, позвоночника и верхних конечностей, на третьем — ранения нижних конечностей, на четвертом — ранения брюшной полости.
Материалы разработок историй болезни дают в этом отпошении некоторые ориентировочные показатели. Распределение раненых туберкулезных больных но локаашзации травмы видно из следующих данных (в процентах).
Эти цифры дают представление не столько о взаимосвязи туберкулеза с локализацией поражения, сколько о том, связана ли вспышка туберкулеза о тяжестью ранения. Так, если изъять из учета группу сочетанных и прочих повреждений ж отнести к категории легких ранений первые две группы {мягкие ткани и кисть, стопа, пальцы), то распределение туберкулеза между легко и тяжело ранеными выразится цифрами 39,2 и 48,6 %, т. е. как k : 5, что говорит о выраженном преобладании тяжелых ранений в анамнезе у туберкулезных больных.
Ф. Мсльчик на основании приведенных им случаев считает, что перенесенная травма любого характера может привести и местным тканевым изменениям и создать благоприятные условия для эндогенного распространения туберкулезного процесса.
Н. С. Подольский и П. А. Мхеидзе не могли установить параллелизма между тяжестью ранения и тяжестью туберкулезного процесса у раненых. Е.Е. Клиопекий тоже не смог установить строгого параллелизма между тяжестью -огнестрельной травмы и вспыхнувшим туберкулезным процессом,
Если судить по ранениям отдельных органов, дающим представление о тяжести ранения (например, ранение мягких тканей без повреждения костей vi отдельных органов, с одной стороны, и ранения черепа или проникающие ранения живота — с другой), то на первый взгляд не получается впечатления, что тяжесть ранения имеет решающее значение для развития более тяжелых форм туберкулеза.
Видно, что при легких ранениях (мягких тканей, стоны, пальцев и кисти) по сравнению с тяжелыми (ранения черепа, все полостные ранения, ранения конечностей с переломом больших трубчатых костей, сочетанные ранения) встречалось меньше казеозных пневмоний. В отношении же других форм туберкулеза легких, которые нужно причислить к серьёзным (инфильтраты и др.), никакой разницы между легкими и тяжелыми ранениями не было. И все же относительным показателям небольшой по численности группы (.-Кязеозная пневмониям нужно придавать более глубокое значение в связи со следующими обстоятельствами.
Учитывая патогенетическую сущность казеозной пневмонии, можно с полным основанием считать, что ее казеозно-лобулярпая форма является выражением крайне тяжелого течения диссеминироваипого туберкулеза, лобарная же форма — отражепнем столь же тяжелого инфилътратпвно-пневмоничеекго туберкулеза. Между характерно выраженной казеозной пневмонией и этими двумя формами существует большое количество переходных тяжелых форм; их тем больше, чем больше случаев казеозной пневмонии.
Таким образом, показатели казеозной пневмонии являются также и показателями тяжести этих двух основных форм туберкулеза. В соответствии е зтим можно, объединив в общую группу диссеминироваиный туберкулез е инфильтративно-пневмоничееким, принять процент казеозных пневмоний в этой группе за показатель тяжести течения.
В показателях, таким образом, отображена относительная взаимосвязь между тяжестью ранения и тяжестью течения основных двух форм легочного туберкулеза.
Было бы, конечно, примитивизмом подразумевать под тяжестью ранения только тяжесть травмы и всецело связывать с отим развитие и течение туберкулеза. Не менее значительную роль в активации и течении туберкулеза играет весь комплекс факторов, сопутствующих тяжелому ранению. Тяжелые ранения с повреждением больших трубчатых костей, особенно бедра, чаще других дают осложнения с затяжными гнойными процессами, надолго приковывающими раненого к постели, с длительным лихорадочным состоянием, септическим синдромом и т. п. Эти факторы, длительно отп г отдающие состояние раненого и влекущие за собой нередко развитие тяжелого истощения, несомненно, могут являться основной предпосылкой к выраженным физиологическим нарушениям, способствующим последующему обострению и тяжелому точению туберкулеза.
И. В. Давыдовский придает большое значение отягощающей доли нагноения в этом вопросе. Считая, что тяжестью нагноптелъных процессов в основном определяются сроки пребывания на койке, И. В. Давыдовский отмечает взаимосвязь между количеством случаев активного туберкулеза среди умерших раненых и сроком от момента ранения до летального исхода. Среди умерших в срок до 15 дней он не обнаружил случаев туберкулеза; черен 15—30 дней число случаев туберкулеза составляло 3,2%; черев 31—90 дней—8,0%; через 91—120 дней —10,8%; более 120 дней — 22,6%. Однако этим данным нельзя придавать решающего значения. Срок более 120 дней, т. е. более 4 месяцев, велик. Материалы разработок историй болезни свидетельствуют о том, что этот период полностью охватывает сроки наиболее высокой летальности госпитализированных туберкулез-пых больных и вполне соответствует срокам смертельных исходов с момента первых проявлений заболевания для острых форм туберкулеза. Это важно учесть еще и потому, что у многих раненых, болевших туберкулезом, в анамнезе еще до ранения были заболевания, не исключающее но".моясности нераспознанного туберкулеза, а некоторые раненые прямо указывали, что болели туберкулезом. Работы Е. Е. Клионского, а также данные II. С. Молчанова, Е. М. Гриншпунта подтверждают то положение, что большинство раненых, заболевших туберкулезом, болело им еще до ранения.

Диссеминированные формы, однако, только в части случаев были свежие. В значительной части случаев это был хронически протекавший гематогенный туберкулез легких-, существовавший, судя по анамнезу и рентгеновской картине, давно, но обострившийся под влиянием травмы.
По материалам разработок историй болезни, туберкулез лимфатических узлов корня встречался у 2,4% всех раненых, болеющих туберкулезом, т. е. в таком же проценте, как и у прочих туберкулезных больных.
Значительно чаще, по этим данным, встречалось поражение длевры — в 19,1%, причем при ранениях в грудь — в 49,2%, при прочих полостных ранениях — в 18,8%, при ранениях конечностей с переломом крупных костей — в 16,4%, при ранениях же мягких тканей — в 13,6%. Столь частые плевриты при ранениях в грудь, находят простое объяснение: здесь смеи.шяаются травматические плевриты со специфическими; весьма возможен также переход травматического плеврита в специфический. Что же касается остальных ранений, то нельзя пройти мимо совершенно отчетливого учащения плевритов в связи с тяжестью ранения.
К тому же, по данным Н. В. Соколовой, у раненых плевриты отмечаются чаще, чем у нераненых, почти в 2& раза. По материалам же разработок историй болезни, эта разница выражена почти такими же соотношениями.

Частоту диссеминированного туберкулеза подтверждают и секционные данные. Н. В. Соколова на материале эвакогоспиталя Томска (год не указан) приводит отдельные цифры определенных форм туберкулеза у раненых, умерших от туберкулеза, и у нераненых бойцов, погибших от туберкулеза.
Автор отводит первое место у раненых гематогенно-диссеминирован-ным формам, причем отмечает, что они встречаются значительно чаще, чем у нераненых. Больше 50,0% раненых, умерших от туберкулеза, имели гематогенно-диссемшшрованную форму. Данные Н. В. Соколовой в значительной степени совпадают с данными патологоанатомических лабораторий.
Почти во всех случаях, где формулировка отчетов патологоанатомических лабораторий допускает сопоставления, наиболее высокий процент секционных случаев падает на диссеминированные формы (60,0—70,0).
Таким образом, у раненых отмечался более высокий процент проявлений свежеактивированного туберкулеза с выраженной тенденцией к дис-ееминации..
Значительную ясность в этот вопрос вносит детальная разработка указанных соотношений И. А. Кусевицким, произведенная на материалах большого количества секций.